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Leistungsumfang
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hat
ihren Ursprung in der von Bismarck 1883 ins Leben gerufenen Sozialgesetzgebung,
der Reichsversicherungsordnung ( RVO).
Die Grundidee der GKV
ist, zu gewährleisten, dass die Kostendeckung für die Grundversorgung
im Krankheitsfall sichergestellt wird. Die Versicherungspflicht wurde dabei
an einem festgelegten Höchstsatz des Lohnes gekoppelt. Dieses Grundprinzip
der gesetzlichen Sozialversicherung gilt heute noch.
Basisgedanke
der GKV sind Leistungen zur Förderung der Gesundheit
und zur Verhütung von Krankheiten bereitzustellen. Hierzu zählen in
erster Linie:
Maßnahmen zur Krankheitsverhütung:
Die
gesetzlichen Krankenkassen sind gehalten, ihre Mitglieder
über die Verhütung von Krankheiten aufzuklären und zu beraten.
Hierzu zählt auch die Kostenübernahme z.B. für Schutzimpfungen,
Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen sowie Vorsorgeuntersuchungen
beim Zahnarzt.
Empfängnisverhütung, Sterilisation und
Schwangerschaft:
Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf Beratung
zur Empfängnisverhütung mit den entsprechenden Untersuchungen
und zusätzlicher Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln.
Dieser Leistungspunkt wird nur noch über die GKV abgerechnet, jedoch
über Steuern finanziert.
Leistungen zur Früherkennung
von Krankheiten
Gesundheitsuntersuchung: Frauen und Männer haben
ab einem bestimmten Lebensjahr einmal pro Jahr Anspruch auf Krebsvorsorge,
alle zwei Jahre Anspruch auf Untersuchung zur Früherkennung von Diabetes
sowie von Krankheiten der Nieren und des Herz-Kreislauf-Systems.
Die
Krankenkassen können den Versicherten, bei regelmäßiger
Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen, einen Bonus gewähren.
Kinderuntersuchung: Kinder bis zum 6. Lebensjahr haben
Anspruch auf Krankheitsfrüherkennung, die eine Einschränkung
der körperlichen oder geistigen Fähigkeiten hervorrufen
könnten.
Krankenbehandlung:
Die ärztliche
Behandlung, die zur Früherkennung, Verhütung und Behandlung
von Krankheiten dienen.
Die zahnärztliche Behandlung mit
einschließender Versorgung von Zahnersatz und kieferorthopädischen
Maßnahmen,
- die Beteiligung der Krankenkasse bei
Zahnersatz mit einem Festzuschuss,
- die kieferorthopädische
Behandlung,
- die Versorgung der Patienten mit Arznei-, Verbands-,
Heil - und Hilfsmitteln,
- die häusliche Krankenpflege
und Kostenübernahme einer Haushaltshilfe.
Krankengeld:
Im Falle der Arbeitsunfähigkeit gewährt
die GKV ein Krankentagegeld.
Kosten für die Behandlung
bei Schwangerschaft und Mutterschaft:
Die Leistungen für die
ärztliche Betreuung, Versorgung mit Arznei-, Verbands- und Heilmitteln,
Hebammenhilfe und die stationäre Entbindung im Krankenhaus werden von
der Krankenkasse übernommen.
Belastungsgrenzen:
Bei
der Überforderungsklausel wird vom Gesetzgeber
festgelegt, dass nicht mehr als 2 Prozent des Jahresbruttoaufkommens
für Krankenleistungen aufgebracht werden dürfen.
Für chronisch Kranke gilt eine Grenze von 1 Prozent. Bei der Ermittlung
der Belastungsgrenze sind Freibeträge zu berücksichtigen. | top |
Leistungseinschränkung
Der Leistungsumfang
bleibt generell auch ab dem 01.01.2004 bei allen gesetzlichen Krankenkassen
gleich. Jedoch erhalten die Krankenkassen durch die Gesundheitsreform
die Möglichkeit, ihren Leistungskatalog zu verbessern.
Eine
gesetzliche Krankenkasse kann in Zukunft mit Ärzten, Krankenhäusern
und Vorsorgezentren Direktverträge abschließen, so dass
mehr Wettbewerb unter den Kassen entsteht und die Qualität der Leistung
erhöht wird.
Dagegen differieren die Beitrage der gesetzlichen
Krankenversicherungen ( GKV) weiterhin enorm. Unsere GKV-Beitragsvergleiche
sind für jeden gesetzlich Versicherten ein wichtige Orientierungshilfe
zur Kostenersparnis.
Da die GKV eine Grundversorgung
bereitstellt, sind vorgenannte „Leistungseinschränkungen“
eher unter den Begriffen „finanzieller Mehraufwand“
oder „Eigenbelastung in der GKV“ zu verbuchen. Wie hoch
die Eigenbelastung im einzelnen sein kann ist in der Rubrik GKV- Zuzahlungen
ausführlich erläutert.
Leistungseinschränkungen
im eigentlichen Sinne ergeben sich meist erst aus der Gegenüberstellung
der GKV zur den Leistungsaussagen der privaten Krankenversicherung
( PKV). Unser umfangreicher GKV – PKV Leistungsvergleich ist hier
eine wichtige Entscheidungshilfe.
Der Versicherungsschutz erstreckt
sich überwiegend auf Deutschland. Für Reisen ins Ausland gilt:
nur in den Ländern, mit denen ein Soziaversicherungsabkommen besteht,
wird von der GKV Versicherungsschutz gewährt. In den Vertragsstaaten
besteht der Versicherungsschutz allerdings nur im Rahmen der dort geltenden
Bestimmungen, die meist ungünstiger sind als die Regelungen innerhalb
der BRD. Zudem wird ein ggf. notwendiger Ambulanzflug (Rücktransport
aus dem Urlaubsland) nicht von der GKV bezahlt. Deshalb empfehlen
wir den Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung- insbesondere
für Reisen in Länder, mit denen kein Sozialversicherungsabkommen
besteht. Was bei einer Auslandsreise zu tun ist wird ausführlich in
der Rubrik Auslandsreise behandelt.
Für Heilmittel ist
eine Zuzahlung bis
zur Höhe der persönlichen Belastungsgrenze zu tragen.
Für Hilfsmittel
wie Hörgeräte sind die Zuzahlungen zu leisten.
Alternative
Heilbehandlungen wie z.B. Heilpraktikerbehandlungskosten unterliegen
nicht der Kostenübernahme durch die GKV. Die gesetzlichen Kassen
dürfen nur die Kosten für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
übernehmen, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse entsprechen.
Bei der Krankentagegeldabsicherung
ist zu beachten: Für ein und die selbe Krankenbehandlung wird das
Krankentagegeld für max. 78 Wochen gezahlt.
Bei Zahnbehandlung
bzw. Zahnersatz steht dem GKV- Versicherten lediglich die Kostenerstattung
der medizinisch notwendigen, einfachen zweckmäßigen Ausführung
zu. Die finanzielle Eigenbeteiligung ist auf diesem Sektor für den
GKV- Versicherten relativ hoch insbesondere, wenn sich der Versicherte für
einen qualitativ hochwertigen Zahnersatz entscheidet.
Stationär
steht dem GKV- Versicherten die Regelleistung zu. Somit ist im
Falle eines Krankenhausaufenthaltes die medizinisch notwendige Heilbehandlung,
einschließlich der Unterbringung in Mehrbettzimmern gewährleistet. | top |
Beitragsberechnung
Die Beiträge der gesetzlichen
Krankenversicherungen differieren enorm. Unsere GKV-Beitragsvergleiche
sind für jeden Pflicht- als auch freiwillig- Versicherten
ein wichtige Orientierungshilfe zur Kostenersparnis.
Der Beitrag
der gesetzlichen Krankenversicherung wird aus einem festen Prozentsatz von den
beitragspflichtigen Einkommen der Versicherten berechnet, also aus Löhnen,
Renten und Versorgungsbezügen.
Für den Beitrag von
freiwillig Versicherten gibt es eine Festlegung in der Versicherungssatzung.
Dabei wird die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit,
mindestens aber das Einkommen berücksichtigt, was bei Pflichtversicherten
berücksichtigt wird. In der Satzung ist der Beitragssatz festgelegt
und ist nur für die jeweilige Kasse gültig.
In
der GKV sind 3 Beitragssätze zu unterscheiden:
- Allgemeiner
Beitragssatz: Versicherte mit 6 Wochen Lohnfortzahlung
- Erhöhter
Beitragssatz: Versicherte mit weniger als 6 Wochen Lohnfortzahlung
- Ermäßigter
Beitragssatz: Versicherte ohne Anspruch auf Krankentagegeld,
oder Versicherte mit bestimmter Leistungsbeschränkung
Der Höchstbeitrag
in der GKV richtet sich nach der jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze (BBG-KV),
welche 75% der Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung
(BBG- Rentenversicherung) ausmacht.
Zum 01.01. eines jeden Jahres wird die
Beitragsbemessungsgrenze neu bestimmt.
Vom Bruttoeinkommen wird der
GKV - Beitrag höchstens bis zur Beitragsbemessungsgrenze berechnet. Die
Beitragsbemessungsgrenze der Krankenversicherung ist nicht identisch mit der
Versicherungspflichtgrenze.
Hat der Arbeitnehmer ein Bruttoeinkommen,
das über der Versicherungspflichtgrenze liegt, kann er sich zwischen
einer Mitgliedschaft in einer privaten oder einem freiwilligen Beitritt in
der gesetzlichen Krankenversicherung entscheiden.
Beim Verbleib in der
GKV spielt es keine Rolle, ob es sich bei dem Versicherten um einen Single oder
einen Familienvater mit drei Kindern handelt. Der Krankenversicherungsbeitrag
bleibt für ihn gleich (Familienversicherung).
Liegt
das Brutto- Jahreseinkommen über der Beitragsbemessungsgrenze,
so müssen freiwillig Versicherte den gesetzlichen Höchstbeitrag
bezahlen. Bei Arbeitnehmern trägt der Arbeitgeber die Hälfte
des Beitrages im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben.
Wer sich
als Selbständiger für die GKV entscheidet, muss einkommensgerechte
Beiträge zahlen. Zum Einkommen zählen auch Mieteinkünfte.
Es ist davon auszugehen, dass Selbständige Höchstbeiträge
bis zur Beitragsbemessungsgrenze zahlen. Die Beiträge können jedoch
höher als beim Arbeitnehmer liegen, da im das Krankentagegeld auf Antrag
hin früher als ab dem 43. tag abgesichert werden kann.
Wird
mit dem Einkommen in der Selbstständigkeit die Beitragsbemessungsgrenze
nicht erreicht, dann wird der Beitrag von den tatsächlichen
Einkünften, zwischen der Mindestbeitragsbemessungsgrenze und
der Beitragsbemessungsgrenze erhoben. Zum Nachweis der erzielten Einkünfte
wird die Vorlage der Einkommensteuererklärung verlangt.
Bei
Einkünften bis zur Mindestbeitragsbemessungsgrenze gilt:
auch dann wird der Beitrag auf Grundlage der Mindestbeitragsbemessungsgrenze
erhoben.
Angestellte oder Selbstständige,
die freiwillig in einer GKV versichert sind können sich, unter bestimmten
Voraussetzungen, für einen Selbstbehalttarif entscheiden. Der Versicherte
der einen Selbstbehalt wählt, wird dann durch ermäßigte
Beiträge belohnt.
Eine andere Möglichkeit
für freiwillig Versicherte ist, das Modell der Beitragsrückzahlung
zu wählen.
Wenn der Versicherte in Versicherungsjahr keine Leistung
in Anspruch genommen hat, erhält er -prozentual auf den Jahresbeitrag-
eine Beitragsrückzahlung. Die Höhe der Erstattung ist in
der Regel nach Jahren gestaffelt.
Bonusprogramme
Jede
GKV muss für sich selbst betriebswirtschaftlich
entscheiden, mit welchen finanziellen Anreizen die Versicherten
zu gesundheits- und kostenbewusstem Verhalten motiviert werden.
Diese
Anreize kann die Kasse z. B. durch sogenannte Bonusprogramme anbieten und
individuell gestalten.
Dazu gehört z. B.
- die regelmäßige Teilnahme an Vorsorge- und
- Früherkennungsuntersuchungen
- die Teilnahme an Präventionsmaßnahmen
- die Teilnahme an Hausarztsystemen
- die Teilnahme an betrieblicher Gesundheitsförderung
Die Teilnahme an diesen
Angeboten ist für den Versicherten freiwillig.
Mit diesem Bonus
kann die Krankenkasse dann das Mitglied, in Form von Ermäßigungen
bei Zuzahlungen oder mit ermäßigten Beiträgen,
bis hin zu einer Beitragsrückerstattung, belohnen.
Auch
Arbeitgeber können einen finanziellen Bonus erhalten, wenn
sie in ihrem Unternehmen eine betriebliche Gesundheitsförderung anbieten. | top |
Leistungsabwicklung
Aufgrund der Vorlage der Versichertenkarte rechnet die
Krankenkasse alle erstattungsfähigen Behandlungskosten mit dem Arzt oder
Krankenhaus Kosten direkt ab.
Seit dem 01. Januar 2004 ist jedoch bei
einem Arztbesuch eine Praxisgebühr in Höhe von 10,00 Euro pro Quartal
zu entrichten, dies gilt auch für den Zahnarztbesuch. Diese Gebühr
ist in der Arztpraxis zu entrichten.
Ausnahmen: Die Praxisgebühr
für Fachärzte entfällt für das gleiche Quartal, wenn der
Arzt dorthin überwiesen hat. Schutzimpfungen, Früherkennungstermine
und Vorsorgeuntersuchungen auch Schwangerenvorsorge, sind
ebenfalls von der Praxisgebühr ausgenommen.
Sucht der Versicherte
jedoch in einem Quartal verschiedene Ärzte ohne Überweisung
auf, so wird jedes Mal die Praxisgebühr fällig.
Bei
der stationären Behandlung ist zu beachten, dass eine Zuzahlung
in Höhe von täglich 10,00 Euro zu leisten ist. Die Zuzahlung
ist für maximal 28 Tage je Kalenderjahr von dem Versicherten direkt an
das Krankenhaus zu zahlen.
Arznei-, Verband- und Hilfsmittel werden
ebenfalls, abzüglich der vom Gesetzgeber festgelegten Selbstbeteiligung,
direkt abgerechnet.
Alle GKV – Versicherten haben zudem die
Möglichkeit sich zukünftig für die Kostenerstattung, durch die
für ihn zuständige GKV, entscheiden. Hierbei nimmt der Versicherte
eine privatärztliche Behandlung in Anspruch. Der Versicherte kann sich
entscheiden, ob er die Kostenerstattung nur für den ambulanten Bereich
oder für alle Leistungsbereiche wählt. Diese Wahl ist dann jedoch
für mindestens ein Jahr bindend.
Der Kostenerstattungsanspruch besteht
prinzipiell nur auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung,
es wird also nur das erstattet, was bei einer Behandlung über die
Versichertenkarte von der GKV an den Leistungserbringer zu zahlen wäre.
Da eine privatärztliche Rechnung in der Regel höher ausfällt,
ist der Differenzbetrag vom Versicherten selbst zu tragen.
Um
diese Differenz abzusichern, bieten die gesetzlichen Krankenversicherungen
günstige, private Zusatzversicherungen an.
Patienten können
von ihrem Arzt, Zahnarzt oder Krankenhaus eine Patientenquittung erhalten.
Daraus sind für den Versicherten die Leistungen und zugehörigen
Kosten ersichtlich. Diese Quittung kann nach jedem Arztbesuch, als
Tagesquittung ausgestellt werden oder als Quartalsquittung ausgestellt werden. | top |
Kündigung
Kündigung Pflichtversicherte
Der Pflichtversicherte kann seit dem 01.01.2002
mit einer Frist von 2 Monaten zum Monatsende kündigen. Er ist dann
jedoch 18 Monate an die neue Kasse gebunden.
Klarstellung: Seit 01.01.2002
besteht keine Bindung mehr an die alte Krankenkasse, weder von 12 noch
von 18 Monaten. Erst wenn erstmals nach neuem Recht, also ab 01.01.2002 eine
Kasse neu gewählt wird, tritt eine 18monatige Bindungswirkung in Kraft.
Kündigung bei Beitragsanpassung
Wenn die gesetzliche
Krankenkasse den Beitragssatz erhöht, hat man in dem Monat, in dem
die Erhöhung in Kraft tritt ein Sonderkündigungsrecht, zum Ende des
übernächsten Monats.
Beispiel: wenn eine Beitragserhöhung
zum 01.08. ausgesprochen wird, muss die Sonderkündigung bis
31.08. zum 31.10. ausgesprochen werden.
Sonderkündigungsrecht
bei Fusion
Bei einer Fusion zweier gesetzlicher Krankenkassen
haben gesetzlich Krankenversicherte ein Sonderkündigungsrecht, wenn
der neue festgesetzte Beitragssatz nach der Fusion höher ist als vor der
Fusion.
GKV- Kündigungsbestätigung
Zukünftig
muss der neu gewählten Krankenkasse die Kündigungsbestätigung
der alten Kasse vorliegen, sonst darf die neue Kasse die Mitgliedschaft
nicht bestätigen. Somit muss immer zuerst die Mitgliedschaft
der alten Kasse gekündigt werden, bevor die neue Kasse gewählt
wird.
Kündigung der freiwilligen Mitgliedschaft
Der freiwillig Versicherte
kann mit einer Frist von 2 Monaten zum Monatsende kündigen. Er ist
dann jedoch 18 Monate an die neue gesetzliche Krankenkasse gebunden.
Auch
hier gilt: Die freiwillig Versicherten sind seit dem 01.01.2002 den
Pflichtversicherten gleichgestellt und unterliegen ebenfalls einer 18-monatigen
Bindungswirkung, aber erst nachdem die Wahl der Krankenkasse nach neuem
Recht ausgeübt wurde und es sich um eine gesetzliche Krankenkasse handelt.
Ebenso gilt, dass bei der Durchführung von Familienversicherung bzw.
Verlassens der gesetzlichen Krankenversicherung, z.B. bei einem Wechsel in die
private Krankenversicherung Ausnahmen bestehen.
Kündigung
bei Beitragsanpassung
Wenn die gesetzliche
Krankenkasse den Beitragssatz erhöht, hat man in dem Monat in dem
die Erhöhung in Kraft tritt ein Sonderkündigungsrecht zum Ende des
übernächsten Monats.
Beispiel: wenn eine Beitragserhöhung
zum 01.08. ausgesprochen wird, dann muss die Sonderkündigung bis
31.08. zum 31.10. ausgesprochen werden.
Sonderkündigungsrecht
bei Fusion
Bei einer Fusion zweier gesetzlicher Krankenkassen
haben gesetzlich Krankenversicherte ein Sonderkündigungsrecht, wenn
der neue festgesetzte Beitragssatz nach der Fusion höher ist als vor der
Fusion.
GKV- Kündigungsbestätigung
Zukünftig
muss der neu gewählten gesetzlichen Krankenkasse
(nicht PKV) die Kündigungsbestätigung der alten Kasse vorliegen,
sonst darf die neue Kasse die Mitgliedschaft nicht bestätigen. Somit
muss immer zuerst die Mitgliedschaft bei der alten Kasse gekündigt werden,
bevor die neue Kasse gewählt wird.
Wichtig: Diese Regelung gilt
nicht für den Wechsel in eine private Krankenversicherung (PKV). | top |
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