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Leistungsumfang
Immer höhere Ausgaben im Gesundheitswesen in den vergangenen Jahren
haben riesige Löcher in den Kassen der gesetzlichen Krankenversicherer
hinterlassen. Die Gesundheitsreformen der letzten Jahre haben den staatlich
festgelegten Leistungskatalog immer weiter eingeschränkt.
Die
gesetzliche Krankenversicherung (GKV) trägt
im Rahmen der "Kassenleistung" alle entstandenen Krankheitskosten
und rechnet diese - ohne Einbeziehung des Versicherten - direkt mit
Leistungserbringern ab.
Für gesetzliche Versicherte bietet die
private Krankenversicherung (PKV) Zusatzversicherungen an. Diese Absicherungen
dienen dazu, die Kosten des Privatpatientenstatus, Chefarztbehandlung inklusive
der Unterbringung im 1- oder 2-Bett-Zimmer abzusichern.
Diese privaten
Zusatzversicherungen kann jeder in der GKV - Pflichtversicherte oder freiwillig
Versicherte - abschließen. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen
unterscheiden die Tarife der „stationären
Teilkostenversicherung“ wie folgt:
Privatpatient
(Wahlleistungstarif)
Der Tarif deckt die Kosten
der Krankenhausbehandlungskosten als Privatpatient und die Unterbringungskosten
für das 1- oder 2-Bett-Zimmer. Bei Nichtinanspruchnahme des 1-Bett-Zimmers
(trotz privatärztlicher Behandlung) wird kein Krankenhaustagegeld
als Ersatzleistung erbracht.
Privatpatient (1-Bettzimmer)
Der
Tarif deckt die Kosten der Krankenhausbehandlungskosten als
Privatpatient und die Unterbringungskosten für das 1- oder 2-Bett-Zimmer.
Bei Nichtinanspruchnahme des 1-Bett-Zimmers (trotz privatärztlicher
Behandlung) wird ein Krankenhaustagegeld als Ersatzleistung
erbracht.
Privatpatient (2-Bettzimmer)
Der Tarif deckt die Kosten
der Krankenhausbehandlungskosten als Privatpatient und die Unterbringungskosten
ausschließlich für das 2-Bett-Zimmer, inkl. privatärztliche
Behandlung.
In den stationären Zusatztarifen, wie
oben beschrieben, sind in der Regel die Kosten, nach Vorleistung durch die GKV,
für die Unterkunft und Verpflegung in einem 1- oder 2-Bett-Zimmer, sowie
die Behandlung durch den Chefarzt, abgesichert. Dies gilt für Krankheit,
Unfall, Schwangerschaft und Entbindung.
Nach Vorleistung durch
die GKV bedeutet, dass die GKV den „Regelleistungssatz“ zahlt und
die PKV für alle Restkosten aufkommt.
Wenn man die Wahlleistungen
aus der stationären Heilbehandlung, oder die privatärztliche Leistung
nicht in Anspruch nimmt, wird ein finanzieller Ausgleich gezahlt.
Der
Versicherte hat die freie Wahl unter öffentlichen oder privaten
Krankenhäusern. Die Krankenhäuser müssen unter ärztlicher
Leitung stehen, über diagnostische und therapeutische Möglichkeiten
verfügen und Krankengeschichten führen.
Falls
eine Behandlung in einer gemischten Anstalt ansteht, muss der
Versicherer eine schriftliche Kostenübernahme abgeben. Gemischte Anstalten
sind Krankenhäuser die neben der notwendigen medizinischen Heilbehandlung
auch Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen.
Bei der Privaten
Krankenversicherung ist eine grundsätzliche Weltgeltung möglich. | top |
Leistungseinschränkung
In folgenden Fällen sind
keine Leistungen aus der Krankenhaustagegeldversicherung zu erwarten:
- bei Krankheit
oder Unfall, die vorsätzlich herbeigeführt worden sind
- bei stationären Entziehungskuren, auf Grund einer Suchtkrankheit
- falls nicht anders definiert bei Kur- und Sanatoriumsbehandlung
- bei
Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger
- bei Vorerkrankungen, die durch
den Versicherer nicht über Risikozuschläge als versicherbar zugesagt
wurden, sondern vom Versicherungsschutz ausgeschlossen worden sind.
- bei Aufenthalten in einem Bundeswehr-Sanitätsbereich,
wenn nicht der Nachweis erbracht wird, dass die Behandlung
auch in einem Zivilkrankenhaus durchgeführt worden wäre.
Die Wartezeiten in der Krankenhaustagegeldversicherung
können ebenfalls zu Leistungsein-schränkungen führen.
- Die allgemeinen
Wartezeiten betragen drei Monate, sie entfallen jedoch bei einem Unfall.
- Die besonderen
Wartezeiten betragen in der Regel acht Monate und gelten z. B. für
Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kiefernchirurgie.
Unter Umständen können die Wartezeiten
entfallen, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand
vorgelegt wird.
Die Leistungen der privaten Krankenversicherungen
differieren z. T. erheblich. Man kann nur empfehlen die auf dieser Homepage
hinterlegten Leistungsvergleiche zu nutzen um sich im Markt zu orientieren. | top |
Beitragsberechnung
Die Höhe der Beitragszahlung ist abhängig von:
- Tarif
- Eintrittsalter
- Geschlecht
- Gesundheitszustand
Beiträge
und Versicherungsleistung gleichen sich äquivalent aus.
Obwohl die Beitragsstaffelung je nach Eintrittsalter erfolgt, erhöht sich
der Beitrag auf Grund des Älterwerdens nicht.
Durch häufigere,
aufwendigere Erkrankungen, wie nicht zuletzt das Geburtskostenrisiko,
ist der Beitrag bei weiblichen Versicherungsnehmern in der Regel
etwas höher.
Der Bruttobeitrag setzt sich zusammen aus:
- Risikobeitrag
- Altersrückstellung
- Sicherheitszuschlag
- Verwaltungskosten
- Abschlusskosten
- Schadenregulierungskosten
- Aufwendungen für zugesagte Beitragsrückerstattung
Beitragserhöhungen werden durch
steigende Kosten im Gesundheitswesen und der damit verbundenen zunehmender
Beanspruchung der Versicherungsleistungen verursacht. Die tatsächlich
erforderlichen Versicherungsleistungen vergleichen die Versicherer
jedes Jahr mit den kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt sich
dabei eine Veränderung von mindestens 10 %, dann werden alle Beiträge
vom Versicherer überprüft und je nach Genehmigung geschieht eine
Anpassung durch einen Treuhänder. Dies gilt übrigens auch für
die Erhöhung der Selbstbeteiligung laut §§ 8 b, 18 MB/KK
und § 8 b MB/KT.
Werden während der Laufzeit eines Vertrages
individuelle Änderungen im Versicherungsschutz vereinbart, kommt es
ebenfalls zu Beitragsänderungen. Bei diesen Änderungen gilt dann zwar
das tatsächliche Eintrittsalter, aber es werden alle bis dahin vorhandenen
Altersrückstellungen angerechnet, vorausgesetzt der Versicherer
und der Musterbedingungsbereich bleiben gleich.
Außerdem
besteht noch die Möglichkeit der „Vergreisung
der Tarife“, denn wegen der Wettbewerbsfähigkeit werden neue Tarife
auf den Markt gebracht. Das hat zur Folge, dass junge Versicherer abwandern,
ohne dass neue hinzukommen. Auch kommt es zu sprunghaften Beitragsanpassungen,
wenn die alten Tarife für Neuzugänge geschlossen werden.
Allerdings muss der Versicherer allen Versicherungsnehmern die Übernahme
in den neuen Tarif, ohne eine erneute Gesundheitsüberprüfung
und Risikozuschläge gewähren.
Die Beiträge der PKV
- Unternehmen unterscheiden sich z. T. erheblich. Man kann nur empfehlen, die
auf dieser Homepage hinterlegten Beitrags und Leistungsvergleiche zu nutzen. | top |
Leistungsabwicklung
Die Meldung über einen stationären
Krankenhausaufenthalt muss unverzüglich an das Versicherungsunternehmen
erfolgen.
Auf Wunsch rechnet die private Krankenversicherung
alle „Verwaltungskosten“, d. h. die Differenzkosten
für die Unterbringung als Privatpatient (Wahlleistung bzw. 1-
oder 2-Bett-Zimmer), direkt mit dem Krankenhaus ab.
Grundsätzlich ist
der Patient der Vertragspartner des Arztes und hat für die fristgerechte
Bezahlung von Honorarforderungen des Arztes zu sorgen. Die Versicherer sind
jedoch in der Regel bereit auch unbezahlte Rechnungen zu regulieren. Ärzte
wiederum wissen um diesen Umstand der Rechnungseinreichung und geben dem
Patienten i. d. R. Zeit mit der Bezahlung bis der Patient das Geld von seiner
Versicherung erhalten hat.
Die Arztrechnungen müssen folgende Merkmale
aufweisen, damit eine reibungslose Abrechnung möglich ist:
- Name des behandelten Arztes,
- Auflistung der behandelten Krankheiten,
- Angabe der angewendeten Gebührenordnung,
- die jeweiligen Gebührensätze und Steigerungssätze und
- Datum der Leistungserbringung
Der Versicherer ist nur dann zur Leistung
verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise
erbracht sind. | top |
Kündigung
Wichtig: man sollte nie die private Krankenhaus - Zusatzversicherung
kündigen, bevor die schriftliche Versicherungsbestätigung des neuen
Versicherers vorliegt.
Bei den Verträgen ist das Versicherungs-
und das Kalenderjahr zu unterscheiden. Das Versicherungsjahr beginnt
zum Zeitpunkt des Versicherungsbeginns. Die meisten Versicherungsunternehmen
„überführen“ das erste Versicherungsjahr am 31.12. in
das Kalenderjahr.
Die private Krankenversicherung kann in diesem Fall
zum Ende eines jeden Kalenderjahres mit einer Frist von 3 Monten gekündigt
werden. Dennoch definieren einige PKV-Unternehmen ausschließlich das
Versicherungsjahr (12 Monate Vertragsdauer ab Versicherungsbeginn). In diesen
Fällen gilt für eine Kündigung das Versicherungsjahr, dass
durch den ursprünglichen Beginnmonat erklärt ist. Auch hier muss die
Kündigung 3 Monate vorher beim Versicherer eingehen. Die Kündigung
kann auf einzelne mitversicherte Personen oder Tarife beschränkt
sein.
Falls der Versicherer Leistungen einschränkt oder
Beiträge erhöht, kann der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats
nach Kenntnis den Vertrag aufheben.
Bei den sog. Teilkostentarifen wie
Krankenhaus - Zusatzversicherung haben einige Versicherer die Möglichkeit
den Versicherungsvertrag innerhalb der ersten 3 Jahre zu kündigen. | top |
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